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Indaiatuba, 19 de Outubro de 2019
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Publicado em 20/09/2019 às 06:40:00
Por: Sirlei Vinagre Gruppi - OAB/SP 173.075
Categoria:
Prontuário Médico – Importantíssimo!


A relação médico-paciente, impõe ao profissional médico a conscientização de que o exercício pleno da medicina não se limita à adequada assistência ao paciente. Para que a sua atuação seja completa, como já é sabido, o médico deve registrar todos os fatos pertinentes e as condutas realizadas e relacionadas ao atendimento.
É imprescindível que haja a elaboração e amplo preenchimento do prontuário médico do paciente, da forma mais esclarecedora possível. Com efeito, não há melhor instrumento de proteção para o médico e entidades de saúde envolvidas do que o próprio prontuário bem preenchido, somado ao termo de consentimento livre e esclarecido, já que, no caso de um eventual processo administrativo ou judicial, é o primeiro documento a ser analisado.
Portanto, algumas observações e mudanças de pequenos hábitos poderão ser implementadas para ajudar os profissionais a começarem a usar o Assessoria Jurídica prontuário como uma peça de defesa em caso de lide e processos. Assim, deve-se checar se o prontuário manuscrito ou eletrônico contempla os seguintes componentes mínimos: • Dados de identificação do paciente em todas as folhas do prontuário, anamnese, exame físico, prescrição, dosagem e horário de uso do medicamento, tratamento indicado, lista de problemas(complicações atuais ou passadas), sinais, sintomas, hipótese diagnóstica, distúrbios emocionais e sociais, riscos, evolução médica, sumário da alta, anormalidades laboratoriais, exames complementares e, principalmente, um espaço destinado a registrar a evolução e melhora do paciente.
Muitos médicos e instituições estão abolindo o uso do prontuário manuscrito, substituindo-o pelo eletrônico, fato esse que vai ao encontro dos interesses dos órgãos regulamentadores, como por exemplo, a ANS. Todavia, deve-se ter muito
cuidado com a observância integral da legislação pertinente e a certificação digital (http://portal.cfm.org.br/ crmdigital/Cartilha_SBIS_CFM_ Prontuario_Eletronico_fev_2012.pdf). Assim, se a opção for o meio eletrônico, é importante utilizar-se sempre de um prontuário eletrônico com certificação, nos termos da Resolução do CFM e convênio celebrado, para que a principal prova de defesa do médico e instituições de saúde não seja refutada como meio de prova, gerando-se litígios de difícil solução.
Portanto, quanto mais abastecido de elementos e informações for o registro do caso, melhor será para a segurança do profissional médico. Assim, o prontuário é um documento de garantia, segurança para o profissional diligente e zeloso, pois demonstrará que cumpriu o seu dever de registrar o atendimento e, assim, terá provas, se necessário, para afastar qualquer alegação de incorreção de conduta.